Les anticholinestérasiques

Ils ciblent la jonction entre le nerf et le muscle ou jonction neuromusculaire. Elle dysfonctionne dans la myasthénie auto-immune, 
les syndromes myasthéniques congénitaux (SMC) et le syndrome de Lambert-Eaton, ce qui altère la transmission du nerf au muscle des ordres de contraction. 
Ces maladies touchent les muscles qui permettent les mouvements (muscles striés squelettiques) et ceux qui commandent certains sphincters, par exemple celui qui ferme la vessie (muscles striés à insertion conjonctive). Leur contraction est volontaire, commandée par le système nerveux central.
 

En pratique :

• l’ordre de contraction (influx nerveux) chemine le long du nerf,
• son arrivée à l’extrémité des fibres nerveuses (ou axones) provoque la libération de l’acétylcholine, un neurotransmetteur, dans l’espace qui sépare la terminaison nerveuse de la cellule musculaire, appelé « fente synaptique »,
• l’acétylcholine se fixe sur des récepteurs dédiés (RACh) de la membrane musculaire, entrainant la contraction du muscle,
• pour qu’il se relâche, les molécules d’acétylcholine présentes dans la fente synaptique sont détruites par une enzyme nommée « acétylcholinestérase ».   

Améliorer la contraction des muscles

Les médicaments anticholinestérasiques diminuent l’action de l’acétylcholinestérase. Ils empêchent donc la dégradation de l’acétylcholine. Ce faisant, ils augmentent la quantité d’acétylcholine disponible dans la fente synaptique, ce qui permet une contraction musculaire plus efficace.

Le saviez-vous ? 
Les médecins ont commencé à utiliser un premier anticholinestérasique pour soigner la myasthénie dès les années 1930, soit bien avant d’avoir élucidé les mécanismes exacts à l’origine de la maladie. Il a fallu attendre 1960 pour pressentir qu’elle résultait d’un dysfonctionnement du système immunitaire, et de nombreuses années encore pour démontrer que cela impactait les récepteurs de l’acétylcholine. 

Pour soigner, mais aussi pour faire le diagnostic

• Les anticholinestérasiques utilisés en France pour soigner la myasthénie auto-immune, certains syndromes myasthéniques congénitaux et le syndrome de Lambert-Eaton sont le Mestinon® (bromure de pyridostigmine) et le Mytélase® (chlorure d’ambénonium). Ce sont des traitements dits « symptomatiques » : ils ne guérissent pas ces maladies mais permettent d’en améliorer les symptômes. 
• Le Prostigmine® (néostigmine) est utilisée pour réaliser, à l’hôpital, un test diagnostique : après son injection en intramusculaire, sous-cutané ou intraveineux, les symptômes musculaires s’améliorent s’ils sont bien dus à une myasthénie ou à un syndrome myasthénique congénital par exemple. Un traitement test sur plusieurs jours avec des comprimés d’anticholinestérasiques peut également aider au diagnostic.

Un traitement initial par anticholinestérasiques est indiqué chez la plupart des personnes atteintes de myasthénie et de certains syndromes myasthéniques congénitaux. Dans le syndrome de Lambert-Eaton, ces médicaments sont prescrits en complément du Firdapse® (amifampridine).
Leur efficacité est très variable d’une personne à l’autre et pour une même personne, selon les jours. L’objectif est de diminuer les symptômes, voire de les faire disparaitre. Il peut s’avérer nécessaire de poursuivre les anticholinestérasiques au long cours, voire de les associer à un traitement de fond (corticoïdes, immunosuppresseurs...).

Bon à savoir 
Dans la myasthénie auto-immune, les anticholinestérasiques sont souvent moins efficaces en présence d’autoanticorps anti-MuSK que d’autoanticorps anti-RACh, et dans la forme oculaire de la maladie que dans sa forme généralisée.
Ces médicaments sont contre-indiqués dans certains syndromes myasthéniques congénitaux, dont ils peuvent aggraver les symptômes : les SMC liés à DOK7, AGRN, COLQ, LRP4, MUSK et du syndrome du canal lent (CHRNA1, CHRNB, CHRND, CHRNE).

Le Mestinon® et le Mytelase® se prennent : 

• dans la plupart des cas sous forme de comprimés, à avaler avec un peu d'eau
• de façon exceptionnelle sous forme de sirop, disponible dans les seules pharmacies hospitalières et avec demande préalable du médecin d’une autorisation d’accès compassionnel (anciennement autorisation temporaire d'utilisation nominative ou ATUn).

Leurs effets commencent à se faire ressentir environ 30 minutes après leur ingestion et durent :

• 3 à 4 heures pour le Mestinon® 60mg,
• 4 à 6 heures pour le Mytelase® 10 mg,
• 6 à 8 heures pour le Mestinon® LP 180 mg. 

Parfois, le traitement comporte à la fois du Mestinon® et du Mytélase®.

LP pour Libération Prolongée
Le Mestinon® LP 180 mg est actif plus longtemps que le 60mg. Pris le soir au coucher, il peut prévenir les manifestations de la myasthénie présentes le matin au réveil, notamment les difficultés à avaler qui rendent difficile la prise de médicaments. 

Une ordonnance sur-mesure

Le nombre de comprimés à prendre chaque jour est spécifique à chaque personne et peut varier au fil de l’évolution de la maladie. Il est réparti sur la journée, en prises espacées d’au moins 3 à 4 heures, à un moment à définir avec votre médecin. 

Voyez également avec votre médecin pour adapter si nécessaire la dose d’anticholinestérasiques à vos besoins (activités, fatigabilité du jour...), sans jamais dépasser une dose maximale au-delà de laquelle pourraient apparaitre des signes de surdosage. Cette dose maximale diffère selon les personnes.

Vous pouvez aussi prévoir avec votre médecin la conduite à tenir en cas d’aggravation ponctuelle des symptômes, par exemple réduire l’intervalle entre deux prises ou bien passer de 1 à 2 comprimés par prise. Si les symptômes ne s’améliorent pas suffisamment, c’est un signal d’alerte qui doit vous faire contacter un médecin.

L’ETP, une vraie bonne idée !
Participer à un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) aide à mieux comprendre sa maladie et ses traitements, pour mieux vivre avec au quotidien et mieux la gérer. Il en existe sur la myasthénie auto-immune ou plus largement sur les maladies neuromusculaires aux CHU de Grenoble, Strasbourg, Marseille, Toulouse ou encore Angers.
Pour en savoir plus, renseignez-vous auprès du médecin qui vous suit pour votre myasthénie ou consultez l’annuaire des programmes d’ETP de la filière des maladies rares neuromusculaires Filnemus. 
Dans tous les cas, n’hésitez pas à contacter le Groupe d’intérêt myasthénies, pour mieux connaitre votre maladie, vos traitements et bénéficier du soutien de vos pairs.

Les enfants qui ont besoin de prendre leur anticholinestérasique pendant les heures de classe peuvent bénéficier d’un Projet d’Accueil Individualisé (PAI), qui prévoit ces prises médicamenteuses. Rédigé avec l’aide du médecin scolaire, ce document précise également la conduite à tenir face aux urgences, par exemple en cas de difficultés à avaler.

Le projet d’accueil individualisé (PAI) définit les adaptations apportées à la scolarité de l’élève pour raison de santé.
📌 Les documents et fiches spécifiques pour son élaboration sont disponibles au format numérique ▶ https://t.co/fmoSyn8IJB#ÉcoleInclusive@education_gouvpic.twitter.com/WRO5TnaYkW

— éduscol (@Eduscol) June 30, 2021

La tolérance des anticholinestérasiques est très variable d’une personne à l’autre et pour une même personne, au cours du temps et ce même à dose identique. 
Leurs effets secondaires éventuels sont :

• des crampes abdominales, des diarrhées,
• une perte d’appétit,
• une salivation excessive,
• des sueurs,
• un larmoiement,
• une augmentation des sécrétions bronchiques,
• des crampes musculaires,
• des contractions involontaires et localisées, visibles à la surface des muscles (fasciculations),
• un ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie),
• un déficit musculaire.

Selon les cas, ces effets peuvent nécessiter une réduction des doses, un arrêt temporaire du traitement, l’injection d’un médicament (atropine) qui contrecarre en partie les effets des anticholinestérasiques, ou encore une hospitalisation. Demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien. En cas de signe inquiétant, composez le 15 (Samu). 

Le signe d’un surdosage

Un surdosage en anticholinestérasique (ou crise cholinergique) peut apparaître à des doses excessives par rapport à la posologie habituelle, mais aussi à la dose habituelle parce que la myasthénie s’est améliorée.

Surdosage ou crise myasthénique ? 
La crise myasthénique traduit une aggravation majeure de la myasthénie. Elle se manifeste par la survenue, en quelques jours voire quelques heures, de difficultés à respirer avec encombrement des bronches, essoufflement, fausses routes et détérioration motrice rapide. C’est une urgence absolue nécessitant une hospitalisation immédiate en réanimation.
Beaucoup plus rare, la crise cholinergique secondaire à un surdosage en anticholinestérasiques se manifeste également par une détérioration rapide sur le plan moteur et respiratoire, mais elle s’accompagne de signes typiques d’une dose excessive : nombreuses fasciculations, nausées, diarrhées, hypersalivation, sueurs... Une injection d’atropine est nécessaire. La présence de signes respiratoires inquiétants nécessite également une hospitalisation en réanimation. 
En cas de doute entre une crise myasthénique et un surdosage, une hospitalisation s’impose. 

Pour aller plus loin

• Le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) Syndromes myasthéniques congénitaux (2021) et sa Synthèse à destination du médecin
• Le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) Myasthénie auto-immune (2015) et sa Synthèse à destination du médecin traitant
• La Base de données publiques des médicaments
• Les Avancées de la recherche dans la myasthénie auto-immune